Сепсис у новорожденного ребенка

Термин «сепсис» был придуман еще в IV веке до н.э. Аристотелем. Так он описал интоксикацию организма и гниение тканей, приводящее к смерти. Хотя в 80-е годы наметилась тенденция к уменьшению септических поражений младенцев ввиду расширяющегося спектра антибиотиков, сегодня ситуация не такая радужная. По некоторым данным, частота сепсиса новорожденных вновь возросла до 0,2-1,2% случаев. Наиболее подвержены заболеванию недоношенные малыши, у которых наблюдается иммунодефицит.

О серьезности заболевания говорит тот факт, что более 30% инфицированных детей умирают. Поэтому нас должен интересовать вопрос о том, как предотвратить распространение сепсиса? А если все же заражение произошло, какое лечение будет наиболее эффективным.

Сепсис и его классификация

Итак, сепсис у новорожденных — это инфекционное заболевание бактериальной природы, имеющее гнойно-очаговые воспаления. Из-за заражения крови воспаление идет во всем организме, приводя к полиорганной недостаточности — тяжелому состоянию, когда сразу несколько органов или систем организма не могут выполнять свою функцию и поддерживать жизнь. Протекает ациклично.

Сепсис, в зависимости от времени развития, может быть:

• ранним неонатальным; характеризуется молниеносным развитием в течение первых 6 дней жизни новорожденного;
• поздним неонатальным; наступает после 6-го дня жизни. Выживаемость в 2 раза выше.

Течение сепсиса может быть:

• молниеносное (до 7 суток);
• острое (1-2 месяца);
• подострое (до 3-х месяцев);
• затяжное (больше 3-х месяцев).

Проникновение возбудителя в кровоток вызывает системную воспалительную реакцию, направленную на борьбу с чужаком. Однако из-за повреждения собственных тканей и масштабности поражения сепсис протекает тяжело и длительно

Различают следующие клинические формы:

• септицемия — сепсис без метастатических гнойников;
• септикопиемия — в различных органах и тканях образуются местные гнойники.

Причины развития

Септическое поражение возникает из-за попадания инфекционного возбудителя в кровь. Лидирующие позиции занимают грамположительные бактерии: стафилококки и стрептококки. За ними шествуют грамотрицательные микроорганизмы, которых представляют синегнойная и кишечная палочки, клебсиелла и др. В 10% случаев говорят об инфекции смешанного типа.

Зачастую возбудитель во многом определяется входящими воротами инфекции. Например, дети, находящиеся на искусственной вентиляции легких, чаще всего заражаются Pseudomonas spp. и Klebsiella spp.

Входными воротами могут быть:

• пупочная рана;
• легкие;
• кожный покров;
• конъюнктива глаз;
• мочеполовые пути;
• ушная раковина;
• носовые ходы и ротовая полость;
• через катетер.

В группу риска попадают дети:

• родившиеся с низкой массой тела;
• появившиеся раньше срока;
• при наличии внутриутробных инфекций или гипоксии;
• с внутричерепной родовой травмой;
• рожденные во внебольничных условиях;
• у которых при рождении безводный период длился более 6 часов;
• с долгим пребыванием на искусственной вентиляции легких;
• длительно получающие парентеральное питание;
• перенесшие оперативное лечение в период новорожденности;
• малыши, матери которых имели нелеченый бактериальный вагиноз, эндометрит, кольпит.

Отдельно можно выделить причины, в основе которых лежит несоблюдение санитарно-эпидемиологического режима в родовом и послеродовом отделениях.

Симптоматика

Предвестниками болезни становятся вялое состояние малыша, плохой набор веса, частые срыгивания, пониженный аппетит. Обычно все это сопровождается инфекционным очагом: нагноение пупка, флегмоны, пиодермия, конъюнктивит и т. п. Затем следует термическая реакция, причем температура может быть как повышена, так и понижена. Кожные покровы приобретают земляной цвет, неэластичны, иногда есть желтушность, мраморный цвет, высыпания. Если к симптомам присоединяется рвота или понос, стремительно нарастают признаки обезвоживания.

Довольно часто развитию сепсиса предшествует локальное воспаление, например, пупочной ранки. Поэтому уделяйте достаточно внимания ее правильной обработке в течение первой недели жизни младенца

Чаще болезнь протекает в виде септицемии. Это означает, что в крови присутствуют микробы с выделяемыми токсинами, которые и вызывают интоксикацию организма, но нет формирования гнойных очагов. При лабораторных исследованиях высеивается один возбудитель.

Описывая клиническую картину больного сепсисом, врач может использовать следующие термины.

Синдром системной воспалительной реакции (СВР) — ответ организма на вторжение инфекции выработкой большого количества цитокинов. Так он пытается приспособиться и уничтожить чужеродные бактерии. Наблюдается гипо- или гипертермия, увеличение сердцебиения более 90 раз в минуту, лейкоцитоз, лейкоцитарная формула смещается влево. Когда нейтрофильных гранулоцитов слишком много, они нейтрализуют не только вражеские клетки, но и приносят вред собственным тканям. Это приводит к развитию органной недостаточности и нарушениям гемостаза.

Септический шок — очень тяжелое состояние с быстрой прогрессией симптомов:

• бледность кожных покровов;
• учащенное или приглушенное сердцебиение;
• выраженная гипотермия;
• одышка, при этом в легких на рентгеновском снимке нет особых изменений;
• стремительное понижение артериального давления;
• отечность тканей;
• угнетены безусловные рефлексы;
• кровотечение слизистых оболочек;
• ДВС-синдром (свертывание крови, изменение ее свойств, что несовместимо с нормальной работой организма);
• некротизирование тканей.

Органная недостаточность проявляется преимущественно симптомами, связанными с поражением конкретного органа. Так, если есть легочная недостаточность, угнетено дыхание, присутствует одышка, кожа приобретает синюшный оттенок из-за недостатка кислорода и т. д.

Диагностика

Диагностика сепсиса устанавливается на основании наличия нескольких из вышеперечисленных симптомов, особенно когда температурные показатели изменены больше 3-х дней.

Обязательно делается общий развернутый анализ крови и мочи и обращается внимание на признаки воспалительного процесса. Бакпосев крови позволяет выделить возбудителя для дальнейшего целенаправленного лечения.

Проводят дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, так как гнойно-воспалительные процессы характерны также при развитии:

• перитонита;
• менингита;
• некротического энтероколита;
• остеомиелита;
• гнойной пневмонии.

При данных заболеваниях также развивается СВР, но она тесно связана с локализацией гнойного очага и быстро купируется после обработки инфицированного места.

Диагностика сепсиса обязательно включает в себя бактериологическое и серологическое исследование крови

Симптоматика может быть схожа с развитием вирусных инфекций (цитомегаловирус, герпетическая), иммунодефицита или наследственными заболеваниями при сбоях аминокислотного обмена.

Лечение

Терапия септических поражений разделена на две категории: этиологическая и патогенетическая.

Этиологическая терапия

Назначается сразу после установления диагноза или еще раньше, когда явно возникает необходимость в применении антибиотиков. Пока не определен конкретный возбудитель (а анализы на бак флору делаются не за один день), назначается системный антибактериальный препарат или комбинация нескольких с бактерицидным действием.

После выявления микрофлоры антибиотикотерапию корректируют, направляя ее на борьбу с конкретным «врагом». Выбирая, какое лечение назначить, учитывают:

• путь инфицирования;
• место возникновения (в стационаре или за пределами больницы); важный момент, так как в больнице обычно обитают устойчивые штаммы;
• токсичность препарата;
• возраст ребенка;
• состояние его иммунной системы;
• есть ли аллергические реакции;
• как работают почки.

Первичная комбинация антимикробных препаратов целесообразна, так как невозможно сразу точно определить, имеем мы дело с грамположительными или грамотрицательными штаммами инфекции. Кроме того, часто встречаются и те и другие представители. Также к одному из препаратов может быть устойчивость, а время терять нельзя.

Все антибактериальные средства можно условно поделить на 3 группы:

1. Препараты первого выбора. Применяются в легких ситуациях, когда, скорее всего, к ним не должно быть резистентности. К данной группе относятся аминогликозиды I поколения, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I поколения.
2. Препараты второго выбора. Их назначают, когда ведется борьба с устойчивыми штаммами. Представители: аминогликозиды и цефалоспорины III и IV поколения, макролиды.
3. Препараты третьего выбора. Их еще называют резервными. Используются в крайних случаях, когда речь идет о тяжелейшем течении болезни или о полирезистентности. К ним относят карбапенемы.

Вводят лекарство преимущественно внутривенно в максимально допустимых дозах. Начинают со стартовых препаратов. Если в течение 48 часов клиническая картина не улучшается, антибиотик меняют на препараты второго выбора. При этом важно помнить, что борьба с грамотрицательной микрофлорой сопровождается выделением эндотоксина в кровь (продукт погибающих бактерий), и общее состояние ребенка может ухудшиться. Что касается недоношенных детей, им практически всегда лечение начинают с антибиотиков II группы выбора.

Лечение септического поражения непременно включает прием антибактериальных препаратов путем внутривенного введения

Лечение проходит в стационаре с пребыванием в отдельном боксе и постоянным наблюдением. Антибактериальный курс длится долго, как правило, не меньше 3-4 недель с периодичной сменой антибиотика. Отмена подобных препаратов оправдана, когда успешно провели санацию гнойных очагов, не наблюдается новых метастатических очагов воспаления, отсутствуют признаки системной воспалительной реакции, а малыш хорошо прибавляет в весе.

Профилактика дисбактериоза

При хорошем прогнозе полное восстановление всех органов и систем происходит ближе к 6-й неделе с момента начала медикаментозной терапии. Однако из-за длительного антибиотического воздействия параллельно назначаются препараты с пробиотическим, а также противогрибковым эффектом.

В неонатальном периоде из пробиотиков чаще всего применяют линекс, бифиформ беби и т. п. В качестве антимикотического препарата нередко используют флуконазол.

В такой сложный период жизни для новорожденного принципиально важно кормление грудью. Оно способствует быстрейшему укреплению иммунной системы. Если функция сосания ослаблена, сцеженное молоко вводят через зонд. В случае, когда грудного молока нет, для кормления подбирают высокоадаптированную смесь, в данном случае, желательно, содержащую бифидобактерии.

Укрепление внутренних сил организма необходимо, чтобы справиться с инфекцией. Для этих целей проводят иммунокоррекцию

Патогенетическая терапия

Задачей патогенетического лечения является подавление патологических механизмов развития болезни. Оно имеет несколько ключевых аспектов:

1. Иммунокоррекция. Поскольку маленькому ослабленному организму зачастую не хватает своих защитных сил, показано внутривенное введение иммуноглобулинов или интерферона человеческого лейкоцитарного. На сегодняшний день все больше говорят о целесообразности применения рекомбинантных интерферонов, полученных не из человеческой крови, а путем генной инженерии. По эффективности они ничем не уступают, зато в разы безопасней. Представитель данного ряда препаратов — виферон.
2. Детоксикация. Введение внутривенно глюкозо-солевых растворов или свежезамороженной плазмы позволяет «разбавить» концентрацию микробов в крови и снизить симптомы интоксикации. Активно практикуется кислородотерапия. Иногда внутрикапельно младенцу вводят аминокислотные «коктейли».
3. Противошоковая терапия. Септический шок требует безотлагательных действий, так как половина случаев заканчивается летальным исходом. Сначала проводят иммунокоррекцию. Таким образом снижают концентрацию провоспалительных цитокинов в кровеносной системе. Затем вводят глюкокортикоиды в малых дозах. В острый период заболевания ребенок помещается в специальный кювез с контролируемой температурой и влажностью, ежедневно мониторится концентрация гемоглобина и гематокрита в крови.
4. Восстановительный период. После того как исчезают признаки интоксикации, и налицо прогресс в лечении, ребенка помещают вместе с матерью в отдельную палату и начинают восстановительную терапию. По-прежнему актуально грудное вскармливание. Основной упор делается на устранение дисбиотических явлений и заселение кишечника полезной микрофлорой. Чтобы восстановить метаболические процессы, назначают ферментные препараты, поливитамины и аминокислоты. Важно восстановить внутриклеточную работу всех органов.

Прогнозы

Если отсутствует адекватное лечение, прогноз всегда неблагоприятный: смертельный исход. В случаях молниеносного развития септического шока смерть наступает на 4-5 день. Если септического шока не было или его получилось купировать, болезнь проходит в острой клинической форме на протяжении 2-х месяцев, и в 80% заканчивается выздоровлением.

Опасным периодом также является 3-4 неделя заболевания, когда нарастает полиорганная недостаточность.

При благоприятном течении заболевания острые симптомы интоксикации наблюдаются на протяжении первых двух недель, после чего они угасают, и потихоньку работа организма начинает восстанавливаться. Следует помнить, что резко антибиотикотерапию отменять нельзя, так как недостаточное ее проведение приведет к рецидиву.

Восстановительный период коварен очень ослабленным состоянием организма, вследствие чего повышается риск развития суперинфекции. Поэтому расслабляться нельзя на протяжении всего периода лечения.

Беременная женщина должна быть заинтересована в здоровье своего будущего ребенка, поэтому следует дисциплинированно посещать гинеколога и своевременно лечить любые очаги инфекции

Профилактика

Профилактика развития сепсиса у грудничков начинается еще с того момента, как женщина узнает, что беременна, и должна проводиться на протяжении всего неонатального периода. К мерам предосторожности относятся:

1. Своевременное посещение беременной женщиной участкового гинеколога, сдача всех необходимых анализов для выявления скрыто протекающих заболеваний.
2. Будущая мама должна следить за свои питанием, сделать его здоровым и сбалансированным, а также соблюдать гигиенические правила.
3. Если у беременной возникают очаги инфекции, купировать их нужно как можно быстрее. Роженицы, которые накануне переболели инфекционным заболеванием, например, ангиной или пиодермией, помещаются в изолированный родзал, а за новорожденным ведется особое наблюдение.
4. Персонал роддомов регулярно проверяется на носительство устойчивых форм стафилококков. Время от времени проводят бактериологическое исследование воздуха, инвентаря, постельного белья.
5. При рождении пуповину отрезают быстро, используя стерильные инструменты и перевязочный материал. Следят за правильным наложением скобок Роговина. Возможна обработка ультрафиолетом или окуривание для предупреждения возникновения инфекции. В дальнейшем в домашних условиях пупочную ранку обрабатывают, используя антисептики.
6. В качестве профилактики развития омфалита рекомендуется принятие новорожденным ванн со слабым раствором марганцовки.
7. Большое внимание уделяется дезинфекции помещений, в которых находятся роженицы и матери с новорожденными. В палате не должно находиться слишком много мамочек. Также помещения следует регулярно проветривать.
8. Предметы по уходу за роженицами и необходимый инвентарь стерилизуются.
9. Новорожденного изолируют, если у него была обнаружена стафилококковая инфекция даже в легкой форме.
10. Роддома поддерживают тесную связь с поликлиниками, что позволяет вовремя выявлять случаи инфицирования и предупреждать их эпидемическое развитие.

Итак, сепсис новорожденных — это опасное и серьезное заболевание, которое лечится исключительно в больничных условиях и может иметь тяжелые последствия, включая смертельный исход. Чтобы избежать подобных заражений, следует серьезно относиться к своему здоровью, особенно когда речь идет о беременной женщине, вести здоровый образ жизни и ответственно подходить к лечению, если инфекция каким-то образом проникла в организм.